乌恰县应急管理局行政检查文书模板

文书一：行政检查审批表（内部文书）

编号：（乌恰）应急检审〔2026〕 号

【注意事项】

1.原则上“一事一批”，高频、量大的可批量审批但需附详细清单。

2.紧急情况下需要当场实施检查的，应当及时报告并补办手续。

3.审批人应当为主要负责人或者分管负责人，不得仅由内设机构负责人批准。

4.非现场检查（视频连线等需要被检查人配合的）必须审批；数据监测等不产生直接负担的可不审批。

文书二：行政检查通知书

编号：（乌恰）应急检通〔2026〕 号

（被检查人名称、统一社会信用代码）：

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规规定，本机关决定对你单位实施行政检查。现将相关事项通知如下：

一、行政执法人员信息

执法辅助人员：□有（ 人） □无

二、行政检查时间及地点

● 时间：2026

乌恰县应急管理局行政检查文书模板

文书一：行政检查审批表（内部文书）

编号：（乌恰）应急检审〔2026〕 号

【注意事项】

1.原则上“一事一批”，高频、量大的可批量审批但需附详细清单。

2.紧急情况下需要当场实施检查的，应当及时报告并补办手续。

3.审批人应当为主要负责人或者分管负责人，不得仅由内设机构负责人批准。

4.非现场检查（视频连线等需要被检查人配合的）必须审批；数据监测等不产生直接负担的可不审批。

文书二：行政检查通知书

编号：（乌恰）应急检通〔2026〕 号

（被检查人名称、统一社会信用代码）：

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规规定，本机关决定对你单位实施行政检查。现将相关事项通知如下：

一、行政执法人员信息

执法辅助人员：□有（ 人） □无

二、行政检查时间及地点

● 时间：2026年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

● 地点：乌恰县 镇（乡） 村（社区）/企业名称：

三、行政检查法律依据

1.《中华人民共和国安全生产法》第六十二条、第六十五条

2.《中华人民共和国突发事件应对法》第五十四条

3.《安全生产违法行为行政处罚办法》第十四条

4.《新疆维吾尔自治区安全生产条例》相关规定

四、行政检查内容及方式

本次检查采取 □查阅复制资料 □询问 □抽样（采样） □现场检查（勘验） □视频连线 等方式，重点检查以下内容（根据实际情况勾选或填写）：

（一）非煤矿山领域

● □矿山开采资质及安全规程执行情况

● □边坡、顶板、排水、通风、支护等关键部位安全管控

● □外包工程安全管理协议签订及承包单位资质核查

● □领导带班下井制度落实情况

● □采空区治理及尾矿库“头顶库”治理情况

（二）危险化学品领域

● □安全生产许可及“三同时”执行情况

● □危险化学品储存分区分类及禁忌物质混存情况

● □有毒可投用及重大危险源监测监控

● □防爆防雷防静电设施检测情况

● □ 加油站“三防”措施及储存环境安全

（三）工贸企业领域

●  □粉尘涉爆企业粉尘防爆措施落实情况

●  □有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则执行情况

● □高处、动火、吊装等危险作业审批及现场监护

● □特种设备定期检测及操作人员持证上岗情况

（四）应急管理领域

● □生产安全事故应急预案制定、备案及演练情况

● □应急救援队伍建立或协议签订情况

● □应急物资、器材设备的配备、维护保养情况

● □汛期山洪地质灾害隐患排查治理情况

● □森林草原防火隐患排查情况

（五）烟花爆竹零售领域

● □零售点是否销售非法产品或专业燃放类烟花

● □存放数量是否超许可证载明范围

● □零售点名称、负责人、场所变更是否重新办证

请你单位如实提供下列材料、物品和必要的工作条件，配合行政执法人员依法开展各项检查活动。如拒不配合检查，将依法承担法律责任。

1. 材料、物品清单：

2. 需要到场配合行政检查的人员：

3. 其他：

五、行政检查频次

☐本次检查系 ☐日常检查 ☐专项检查，年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。

☐本次检查系根据 ☐投诉举报 ☐转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查人申请 ☐媒体曝光 ☐其他 发起的行政检查，不受年度检查频次上限限制。

六、权利告知

（一）如你（单位）发现存在行政检查没有依据、实施主体不具有行政执法主体资格、行政执法人员不出示行政执法证件等违反规定实施行政检查的情形，有权拒绝接受检查。

（二）如你（单位）认为行政执法人员有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避。本机关将在 日内作出是否同意回避的决定并告知，回避申请审核期间不停止行政检查。

（三）你（单位）有权监督行政检查工作全过程，如认为行政检查侵犯你单位合法权益，有权投诉举报、依法申请行政复议或者提起诉讼。

（四）其他：

行政执法主体：乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

行政执法主体联系人、联系方式：

受送达人：签名或者盖章 年 月 日

送达方式和地址：

【注意事项】

1.凡检查必通知。实施行政检查前，应当出具行政检查通知书。情况紧急、需要当场实施检查的，应当口头通知，并及时向行政执法主体负责人报告和补办手续。

2.行政检查同步开展音像记录的，应当在文书中予以说明。

3.文书背面应当印制涉企行政检查“五个严禁”“八个不得”。

4.本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十条、第二十一条及《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，将部分安全生产、应急管理行政执法辅助工作委托乌恰县应急管理局应急服务保障中心实施（委托文号：（乌恰）应急委托〔2026〕1号），受委托单位不得以自身名义独立作出行政处罚、行政强制等正式执法决定。

文书三：现场检查（勘验）笔录

编号：（乌恰）应急检笔〔2026〕 号

检查（勘验）时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

检查（勘验）地点：乌恰县       镇（乡）

行政执法人员：                        执法证号：

行政执法人员：                        执法证号：

执法辅助人员： （如有）

一、被检查（勘验）人基本情况

● 单位名称：

● 统一社会信用代码：

● 法定代表人/负责人： 职务：

● 通知相关人员到场情况：（是否到场，姓名、职务）

二、告知事项

行政执法人员：您好！我们是乌恰县应急管理局的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。

被检查（勘验）人：□已确认/□不确认

行政执法人员：现依法就你单位安全生产及应急管理有关情况进行现场检查（勘验），请协助做好检查（勘验）。针对检查（勘验）中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。（有音像记录的，应当告知音像记录的情况）

被检查（勘验）人：□已知晓/□不知晓

三、现场检查（勘验）情况

（如实记录检查或勘验经过、查明的事实等情况，包括数据、位置、状态、程度等，可附照片、勘验图等）

第 页 共 页

（以下为笔录尾页）

被检查人（现场负责人）阅核后签注：“以上笔录内容我以看过，和我所属一致”。

被检查人（现场负责人）：签名或盖章 年 月 日

在场人（可选）：签名或盖章 年 月 日

见证人（可选）：签名或盖章 年 月 日

检查人：签名 年 月 日

检查人：签名 年 月 日

记录人：签名 年 月 日

【注意事项】

1.检查（勘验）过程同步音像记录的，相关音像资料应当一并归档。

2.记录完成后页面有空白的，应当注明“以下空白”。

3.被检查（勘验）人拒不配合签字的，需注明拒绝的情况和理由，并由两名以上执法人员签字确认。

4.笔录内容有修改的，被检查（勘验）人应当在修改处签名或者盖章确认。

文书四：责令限期整改指令书

编号：（乌恰）应急责改〔2026〕 号

（被检查单位名称）：

经查，你单位存在以下安全生产违法行为/事故隐患：

以上事实，有现场检查（勘验）笔录、照片、询问笔录等为证。

依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，现责令你单位：

☐立即停止违法行为。

☐立即改正违法行为。

☐在 年 月 日前改正上述违法行为/消除事故隐患，改正内容和要求如下：

请于 年 月 日到乌恰县应急管理局（具体承办机构）接受处理，并于 年 月 日前将整改情况书面报告本单位。

如果对本责令改正通知不服，可以在收到本通知之日起60日内向乌恰县人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向乌恰县人民法院提起行政诉讼。

联系人：

联系电话：0908-4622590

单位地址：乌恰县天合路6号

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

当事人：签名或盖章

【注意事项】

1. 违法行为和事故隐患描述应准确、具体，载明引用的法律、法规、规章或标准具体条款。

2. 改正时限由执法人员根据整改难易程度合理确定。

3. 因不可抗力无法按期完成的，单位应于限期届满前10日内提出书面延期申请，本机关自受理之日起5日内书面答复。

文书五：现场处理措施决定书

编号：（乌恰）应急现决〔2026〕 号

（被检查单位名称）：

经查，你单位存在以下重大事故隐患/违法行为：

以上事实，有现场检查（勘验）笔录、照片、询问笔录等为证。

依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，现决定对你单位采取以下现场处理措施：

☐责令从危险区域撤出作业人员。

☐责令暂时停产停业。

☐责令停止使用相关设施、设备。

☐其他：

你单位应当在排除事故隐患后，向本机关提出复查申请，经审查同意后方可恢复生产经营/使用相关设施设备。

如果对本现场处理措施决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向乌恰县人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向乌恰县人民法院提起行政诉讼。

联系人：

联系电话：0908-4622590

单位地址：乌恰县天合路6号

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

当事人：签名或盖章 年 月 日

【注意事项】

1.适用于当场纠正、责令立即排除隐患，或重大隐患排除前/过程中无法保证安全时采取撤出人员、停产停业、停止使用设施等措施。

2.作出现场处理决定应有法律法规依据并载明条款。

3. 违法行为或隐患应分别填写清楚并与处理措施对应，不得漏项。

文书六：整改复查意见书

编号：（乌恰）应急复查〔2026〕 号

复查情况

复查意见

☐已完成整改，同意恢复生产经营/使用相关设施设备。

☐部分完成整改，未完成事项： ，责令继续整改，整改期限至 年 月 日。

☐未完成整改，将依法予以行政处罚。

被复查单位负责人签字： 年 月 日

复查人员签字： 年 月 日

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

【注意事项】

1. 应与责令限期整改指令书、现场处理措施决定书等文书相衔接，事项一致。

2. 复查意见仅限于复查当日现场状况。

3. 表述应准确、客观，不得使用“完全整改完毕”“基本整改完毕”等字样。

文书七：行政检查情况记录表

编号：（乌恰）应急检记〔2026〕 号

【注意事项】

1.检查结果、整改情况及行政处罚决定需按规定在官方网站公示。

2.全程使用执法记录仪记录。

3.全面应用“互联网+执法”系统实现从现场检查方案制定到现场检查程序履行等全流程线上执法。

文书八：行政检查案卷封面

卷内目录

【使用说明】

1.本套文书模板依据司法部《行政检查文书基本格式文本（试行）》（2025年4月印发）和应急管理部安全生产行政执法文书规范编制，结合乌恰县应急管理局执法实际和委托执法相关规定（（乌恰）应急委托〔2026〕1号）制定。

2.《行政检查审批表》《行政检查通知书》《行政检查情况记录表》是行政检查过程中的必备文书；《回避申请决定书》《抽样（采样）通知书》《现场检查（勘验）笔录》《询问笔录》根据实际情况选用。

3.文书应当加盖乌恰县应急管理局印章，不得使用部门内设机构印章。

4.文书编号统一采用“（乌恰）应急+文书简称+〔年份〕+序号”格式，确保唯一性和可追溯性。

5.除《行政检查审批表》外，行政检查文书一式两份，送达被检查人一份，行政执法主体留存一份。

乌恰县应急管理局行政检查文书模板

文书一：行政检查审批表（内部文书）

编号：（乌恰）应急检审〔2026〕 号

【注意事项】

1.原则上“一事一批”，高频、量大的可批量审批但需附详细清单。

2.紧急情况下需要当场实施检查的，应当及时报告并补办手续。

3.审批人应当为主要负责人或者分管负责人，不得仅由内设机构负责人批准。

4.非现场检查（视频连线等需要被检查人配合的）必须审批；数据监测等不产生直接负担的可不审批。

文书二：行政检查通知书

编号：（乌恰）应急检通〔2026〕 号

（被检查人名称、统一社会信用代码）：

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规规定，本机关决定对你单位实施行政检查。现将相关事项通知如下：

一、行政执法人员信息

执法辅助人员：□有（ 人） □无

二、行政检查时间及地点

● 时间：2026年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

● 地点：乌恰县 镇（乡） 村（社区）/企业名称：

三、行政检查法律依据

1.《中华人民共和国安全生产法》第六十二条、第六十五条

2.《中华人民共和国突发事件应对法》第五十四条

3.《安全生产违法行为行政处罚办法》第十四条

4.《新疆维吾尔自治区安全生产条例》相关规定

四、行政检查内容及方式

本次检查采取 □查阅复制资料 □询问 □抽样（采样） □现场检查（勘验） □视频连线 等方式，重点检查以下内容（根据实际情况勾选或填写）：

（一）非煤矿山领域

● □矿山开采资质及安全规程执行情况

● □边坡、顶板、排水、通风、支护等关键部位安全管控

● □外包工程安全管理协议签订及承包单位资质核查

● □领导带班下井制度落实情况

● □采空区治理及尾矿库“头顶库”治理情况

（二）危险化学品领域

● □安全生产许可及“三同时”执行情况

● □危险化学品储存分区分类及禁忌物质混存情况

● □有毒可投用及重大危险源监测监控

● □防爆防雷防静电设施检测情况

● □ 加油站“三防”措施及储存环境安全

（三）工贸企业领域

●  □粉尘涉爆企业粉尘防爆措施落实情况

●  □有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则执行情况

● □高处、动火、吊装等危险作业审批及现场监护

● □特种设备定期检测及操作人员持证上岗情况

（四）应急管理领域

● □生产安全事故应急预案制定、备案及演练情况

● □应急救援队伍建立或协议签订情况

● □应急物资、器材设备的配备、维护保养情况

● □汛期山洪地质灾害隐患排查治理情况

● □森林草原防火隐患排查情况

（五）烟花爆竹零售领域

● □零售点是否销售非法产品或专业燃放类烟花

● □存放数量是否超许可证载明范围

● □零售点名称、负责人、场所变更是否重新办证

请你单位如实提供下列材料、物品和必要的工作条件，配合行政执法人员依法开展各项检查活动。如拒不配合检查，将依法承担法律责任。

1. 材料、物品清单：

2. 需要到场配合行政检查的人员：

3. 其他：

五、行政检查频次

☐本次检查系 ☐日常检查 ☐专项检查，年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。

☐本次检查系根据 ☐投诉举报 ☐转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查人申请 ☐媒体曝光 ☐其他 发起的行政检查，不受年度检查频次上限限制。

六、权利告知

（一）如你（单位）发现存在行政检查没有依据、实施主体不具有行政执法主体资格、行政执法人员不出示行政执法证件等违反规定实施行政检查的情形，有权拒绝接受检查。

（二）如你（单位）认为行政执法人员有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避。本机关将在 日内作出是否同意回避的决定并告知，回避申请审核期间不停止行政检查。

（三）你（单位）有权监督行政检查工作全过程，如认为行政检查侵犯你单位合法权益，有权投诉举报、依法申请行政复议或者提起诉讼。

（四）其他：

行政执法主体：乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

行政执法主体联系人、联系方式：

受送达人：签名或者盖章 年 月 日

送达方式和地址：

【注意事项】

1.凡检查必通知。实施行政检查前，应当出具行政检查通知书。情况紧急、需要当场实施检查的，应当口头通知，并及时向行政执法主体负责人报告和补办手续。

2.行政检查同步开展音像记录的，应当在文书中予以说明。

3.文书背面应当印制涉企行政检查“五个严禁”“八个不得”。

4.本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十条、第二十一条及《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，将部分安全生产、应急管理行政执法辅助工作委托乌恰县应急管理局应急服务保障中心实施（委托文号：（乌恰）应急委托〔2026〕1号），受委托单位不得以自身名义独立作出行政处罚、行政强制等正式执法决定。

文书三：现场检查（勘验）笔录

编号：（乌恰）应急检笔〔2026〕 号

检查（勘验）时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

检查（勘验）地点：乌恰县       镇（乡）

行政执法人员：                        执法证号：

行政执法人员：                        执法证号：

执法辅助人员： （如有）

一、被检查（勘验）人基本情况

● 单位名称：

● 统一社会信用代码：

● 法定代表人/负责人： 职务：

● 通知相关人员到场情况：（是否到场，姓名、职务）

二、告知事项

行政执法人员：您好！我们是乌恰县应急管理局的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。

被检查（勘验）人：□已确认/□不确认

行政执法人员：现依法就你单位安全生产及应急管理有关情况进行现场检查（勘验），请协助做好检查（勘验）。针对检查（勘验）中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。（有音像记录的，应当告知音像记录的情况）

被检查（勘验）人：□已知晓/□不知晓

三、现场检查（勘验）情况

（如实记录检查或勘验经过、查明的事实等情况，包括数据、位置、状态、程度等，可附照片、勘验图等）

第 页 共 页

（以下为笔录尾页）

被检查人（现场负责人）阅核后签注：“以上笔录内容我以看过，和我所属一致”。

被检查人（现场负责人）：签名或盖章 年 月 日

在场人（可选）：签名或盖章 年 月 日

见证人（可选）：签名或盖章 年 月 日

检查人：签名 年 月 日

检查人：签名 年 月 日

记录人：签名 年 月 日

【注意事项】

1.检查（勘验）过程同步音像记录的，相关音像资料应当一并归档。

2.记录完成后页面有空白的，应当注明“以下空白”。

3.被检查（勘验）人拒不配合签字的，需注明拒绝的情况和理由，并由两名以上执法人员签字确认。

4.笔录内容有修改的，被检查（勘验）人应当在修改处签名或者盖章确认。

文书四：责令限期整改指令书

编号：（乌恰）应急责改〔2026〕 号

（被检查单位名称）：

经查，你单位存在以下安全生产违法行为/事故隐患：

以上事实，有现场检查（勘验）笔录、照片、询问笔录等为证。

依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，现责令你单位：

☐立即停止违法行为。

☐立即改正违法行为。

☐在 年 月 日前改正上述违法行为/消除事故隐患，改正内容和要求如下：

请于 年 月 日到乌恰县应急管理局（具体承办机构）接受处理，并于 年 月 日前将整改情况书面报告本单位。

如果对本责令改正通知不服，可以在收到本通知之日起60日内向乌恰县人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向乌恰县人民法院提起行政诉讼。

联系人：

联系电话：0908-4622590

单位地址：乌恰县天合路6号

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

当事人：签名或盖章

【注意事项】

1. 违法行为和事故隐患描述应准确、具体，载明引用的法律、法规、规章或标准具体条款。

2. 改正时限由执法人员根据整改难易程度合理确定。

3. 因不可抗力无法按期完成的，单位应于限期届满前10日内提出书面延期申请，本机关自受理之日起5日内书面答复。

文书五：现场处理措施决定书

编号：（乌恰）应急现决〔2026〕 号

（被检查单位名称）：

经查，你单位存在以下重大事故隐患/违法行为：

以上事实，有现场检查（勘验）笔录、照片、询问笔录等为证。

依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，现决定对你单位采取以下现场处理措施：

☐责令从危险区域撤出作业人员。

☐责令暂时停产停业。

☐责令停止使用相关设施、设备。

☐其他：

你单位应当在排除事故隐患后，向本机关提出复查申请，经审查同意后方可恢复生产经营/使用相关设施设备。

如果对本现场处理措施决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向乌恰县人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向乌恰县人民法院提起行政诉讼。

联系人：

联系电话：0908-4622590

单位地址：乌恰县天合路6号

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

当事人：签名或盖章 年 月 日

【注意事项】

1.适用于当场纠正、责令立即排除隐患，或重大隐患排除前/过程中无法保证安全时采取撤出人员、停产停业、停止使用设施等措施。

2.作出现场处理决定应有法律法规依据并载明条款。

3. 违法行为或隐患应分别填写清楚并与处理措施对应，不得漏项。

文书六：整改复查意见书

编号：（乌恰）应急复查〔2026〕 号

复查情况

复查意见

☐已完成整改，同意恢复生产经营/使用相关设施设备。

☐部分完成整改，未完成事项： ，责令继续整改，整改期限至 年 月 日。

☐未完成整改，将依法予以行政处罚。

被复查单位负责人签字： 年 月 日

复查人员签字： 年 月 日

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

【注意事项】

1. 应与责令限期整改指令书、现场处理措施决定书等文书相衔接，事项一致。

2. 复查意见仅限于复查当日现场状况。

3. 表述应准确、客观，不得使用“完全整改完毕”“基本整改完毕”等字样。

文书七：行政检查情况记录表

编号：（乌恰）应急检记〔2026〕 号

【注意事项】

1.检查结果、整改情况及行政处罚决定需按规定在官方网站公示。

2.全程使用执法记录仪记录。

3.全面应用“互联网+执法”系统实现从现场检查方案制定到现场检查程序履行等全流程线上执法。

文书八：行政检查案卷封面

卷内目录

【使用说明】

1.本套文书模板依据司法部《行政检查文书基本格式文本（试行）》（2025年4月印发）和应急管理部安全生产行政执法文书规范编制，结合乌恰县应急管理局执法实际和委托执法相关规定（（乌恰）应急委托〔2026〕1号）制定。

2.《行政检查审批表》《行政检查通知书》《行政检查情况记录表》是行政检查过程中的必备文书；《回避申请决定书》《抽样（采样）通知书》《现场检查（勘验）笔录》《询问笔录》根据实际情况选用。

3.文书应当加盖乌恰县应急管理局印章，不得使用部门内设机构印章。

4.文书编号统一采用“（乌恰）应急+文书简称+〔年份〕+序号”格式，确保唯一性和可追溯性。

5.除《行政检查审批表》外，行政检查文书一式两份，送达被检查人一份，行政执法主体留存一份。

乌恰县应急管理局行政检查文书模板

文书一：行政检查审批表（内部文书）

编号：（乌恰）应急检审〔2026〕 号

【注意事项】

1.原则上“一事一批”，高频、量大的可批量审批但需附详细清单。

2.紧急情况下需要当场实施检查的，应当及时报告并补办手续。

3.审批人应当为主要负责人或者分管负责人，不得仅由内设机构负责人批准。

4.非现场检查（视频连线等需要被检查人配合的）必须审批；数据监测等不产生直接负担的可不审批。

文书二：行政检查通知书

编号：（乌恰）应急检通〔2026〕 号

（被检查人名称、统一社会信用代码）：

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规规定，本机关决定对你单位实施行政检查。现将相关事项通知如下：

一、行政执法人员信息

执法辅助人员：□有（ 人） □无

二、行政检查时间及地点

● 时间：2026年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

● 地点：乌恰县 镇（乡） 村（社区）/企业名称：

三、行政检查法律依据

1.《中华人民共和国安全生产法》第六十二条、第六十五条

2.《中华人民共和国突发事件应对法》第五十四条

3.《安全生产违法行为行政处罚办法》第十四条

4.《新疆维吾尔自治区安全生产条例》相关规定

四、行政检查内容及方式

本次检查采取 □查阅复制资料 □询问 □抽样（采样） □现场检查（勘验） □视频连线 等方式，重点检查以下内容（根据实际情况勾选或填写）：

（一）非煤矿山领域

● □矿山开采资质及安全规程执行情况

● □边坡、顶板、排水、通风、支护等关键部位安全管控

● □外包工程安全管理协议签订及承包单位资质核查

● □领导带班下井制度落实情况

● □采空区治理及尾矿库“头顶库”治理情况

（二）危险化学品领域

● □安全生产许可及“三同时”执行情况

● □危险化学品储存分区分类及禁忌物质混存情况

● □有毒可投用及重大危险源监测监控

● □防爆防雷防静电设施检测情况

● □ 加油站“三防”措施及储存环境安全

（三）工贸企业领域

●  □粉尘涉爆企业粉尘防爆措施落实情况

●  □有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则执行情况

● □高处、动火、吊装等危险作业审批及现场监护

● □特种设备定期检测及操作人员持证上岗情况

（四）应急管理领域

● □生产安全事故应急预案制定、备案及演练情况

● □应急救援队伍建立或协议签订情况

● □应急物资、器材设备的配备、维护保养情况

● □汛期山洪地质灾害隐患排查治理情况

● □森林草原防火隐患排查情况

（五）烟花爆竹零售领域

● □零售点是否销售非法产品或专业燃放类烟花

● □存放数量是否超许可证载明范围

● □零售点名称、负责人、场所变更是否重新办证

请你单位如实提供下列材料、物品和必要的工作条件，配合行政执法人员依法开展各项检查活动。如拒不配合检查，将依法承担法律责任。

1. 材料、物品清单：

2. 需要到场配合行政检查的人员：

3. 其他：

五、行政检查频次

☐本次检查系 ☐日常检查 ☐专项检查，年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。

☐本次检查系根据 ☐投诉举报 ☐转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查人申请 ☐媒体曝光 ☐其他 发起的行政检查，不受年度检查频次上限限制。

六、权利告知

（一）如你（单位）发现存在行政检查没有依据、实施主体不具有行政执法主体资格、行政执法人员不出示行政执法证件等违反规定实施行政检查的情形，有权拒绝接受检查。

（二）如你（单位）认为行政执法人员有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避。本机关将在 日内作出是否同意回避的决定并告知，回避申请审核期间不停止行政检查。

（三）你（单位）有权监督行政检查工作全过程，如认为行政检查侵犯你单位合法权益，有权投诉举报、依法申请行政复议或者提起诉讼。

（四）其他：

行政执法主体：乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

行政执法主体联系人、联系方式：

受送达人：签名或者盖章 年 月 日

送达方式和地址：

【注意事项】

1.凡检查必通知。实施行政检查前，应当出具行政检查通知书。情况紧急、需要当场实施检查的，应当口头通知，并及时向行政执法主体负责人报告和补办手续。

2.行政检查同步开展音像记录的，应当在文书中予以说明。

3.文书背面应当印制涉企行政检查“五个严禁”“八个不得”。

4.本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十条、第二十一条及《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，将部分安全生产、应急管理行政执法辅助工作委托乌恰县应急管理局应急服务保障中心实施（委托文号：（乌恰）应急委托〔2026〕1号），受委托单位不得以自身名义独立作出行政处罚、行政强制等正式执法决定。

文书三：现场检查（勘验）笔录

编号：（乌恰）应急检笔〔2026〕 号

检查（勘验）时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

检查（勘验）地点：乌恰县       镇（乡）

行政执法人员：                        执法证号：

行政执法人员：                        执法证号：

执法辅助人员： （如有）

一、被检查（勘验）人基本情况

● 单位名称：

● 统一社会信用代码：

● 法定代表人/负责人： 职务：

● 通知相关人员到场情况：（是否到场，姓名、职务）

二、告知事项

行政执法人员：您好！我们是乌恰县应急管理局的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。

被检查（勘验）人：□已确认/□不确认

行政执法人员：现依法就你单位安全生产及应急管理有关情况进行现场检查（勘验），请协助做好检查（勘验）。针对检查（勘验）中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。（有音像记录的，应当告知音像记录的情况）

被检查（勘验）人：□已知晓/□不知晓

三、现场检查（勘验）情况

（如实记录检查或勘验经过、查明的事实等情况，包括数据、位置、状态、程度等，可附照片、勘验图等）

第 页 共 页

（以下为笔录尾页）

被检查人（现场负责人）阅核后签注：“以上笔录内容我以看过，和我所属一致”。

被检查人（现场负责人）：签名或盖章 年 月 日

在场人（可选）：签名或盖章 年 月 日

见证人（可选）：签名或盖章 年 月 日

检查人：签名 年 月 日

检查人：签名 年 月 日

记录人：签名 年 月 日

【注意事项】

1.检查（勘验）过程同步音像记录的，相关音像资料应当一并归档。

2.记录完成后页面有空白的，应当注明“以下空白”。

3.被检查（勘验）人拒不配合签字的，需注明拒绝的情况和理由，并由两名以上执法人员签字确认。

4.笔录内容有修改的，被检查（勘验）人应当在修改处签名或者盖章确认。

文书四：责令限期整改指令书

编号：（乌恰）应急责改〔2026〕 号

（被检查单位名称）：

经查，你单位存在以下安全生产违法行为/事故隐患：

以上事实，有现场检查（勘验）笔录、照片、询问笔录等为证。

依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，现责令你单位：

☐立即停止违法行为。

☐立即改正违法行为。

☐在 年 月 日前改正上述违法行为/消除事故隐患，改正内容和要求如下：

请于 年 月 日到乌恰县应急管理局（具体承办机构）接受处理，并于 年 月 日前将整改情况书面报告本单位。

如果对本责令改正通知不服，可以在收到本通知之日起60日内向乌恰县人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向乌恰县人民法院提起行政诉讼。

联系人：

联系电话：0908-4622590

单位地址：乌恰县天合路6号

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

当事人：签名或盖章

【注意事项】

1. 违法行为和事故隐患描述应准确、具体，载明引用的法律、法规、规章或标准具体条款。

2. 改正时限由执法人员根据整改难易程度合理确定。

3. 因不可抗力无法按期完成的，单位应于限期届满前10日内提出书面延期申请，本机关自受理之日起5日内书面答复。

文书五：现场处理措施决定书

编号：（乌恰）应急现决〔2026〕 号

（被检查单位名称）：

经查，你单位存在以下重大事故隐患/违法行为：

以上事实，有现场检查（勘验）笔录、照片、询问笔录等为证。

依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，现决定对你单位采取以下现场处理措施：

☐责令从危险区域撤出作业人员。

☐责令暂时停产停业。

☐责令停止使用相关设施、设备。

☐其他：

你单位应当在排除事故隐患后，向本机关提出复查申请，经审查同意后方可恢复生产经营/使用相关设施设备。

如果对本现场处理措施决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向乌恰县人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向乌恰县人民法院提起行政诉讼。

联系人：

联系电话：0908-4622590

单位地址：乌恰县天合路6号

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

当事人：签名或盖章 年 月 日

【注意事项】

1.适用于当场纠正、责令立即排除隐患，或重大隐患排除前/过程中无法保证安全时采取撤出人员、停产停业、停止使用设施等措施。

2.作出现场处理决定应有法律法规依据并载明条款。

3. 违法行为或隐患应分别填写清楚并与处理措施对应，不得漏项。

文书六：整改复查意见书

编号：（乌恰）应急复查〔2026〕 号

复查情况

复查意见

☐已完成整改，同意恢复生产经营/使用相关设施设备。

☐部分完成整改，未完成事项： ，责令继续整改，整改期限至 年 月 日。

☐未完成整改，将依法予以行政处罚。

被复查单位负责人签字： 年 月 日

复查人员签字： 年 月 日

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

【注意事项】

1. 应与责令限期整改指令书、现场处理措施决定书等文书相衔接，事项一致。

2. 复查意见仅限于复查当日现场状况。

3. 表述应准确、客观，不得使用“完全整改完毕”“基本整改完毕”等字样。

文书七：行政检查情况记录表

编号：（乌恰）应急检记〔2026〕 号

【注意事项】

1.检查结果、整改情况及行政处罚决定需按规定在官方网站公示。

2.全程使用执法记录仪记录。

3.全面应用“互联网+执法”系统实现从现场检查方案制定到现场检查程序履行等全流程线上执法。

文书八：行政检查案卷封面

卷内目录

【使用说明】

1.本套文书模板依据司法部《行政检查文书基本格式文本（试行）》（2025年4月印发）和应急管理部安全生产行政执法文书规范编制，结合乌恰县应急管理局执法实际和委托执法相关规定（（乌恰）应急委托〔2026〕1号）制定。

2.《行政检查审批表》《行政检查通知书》《行政检查情况记录表》是行政检查过程中的必备文书；《回避申请决定书》《抽样（采样）通知书》《现场检查（勘验）笔录》《询问笔录》根据实际情况选用。

3.文书应当加盖乌恰县应急管理局印章，不得使用部门内设机构印章。

4.文书编号统一采用“（乌恰）应急+文书简称+〔年份〕+序号”格式，确保唯一性和可追溯性。

5.除《行政检查审批表》外，行政检查文书一式两份，送达被检查人一份，行政执法主体留存一份。

乌恰县应急管理局行政检查文书模板

文书一：行政检查审批表（内部文书）

编号：（乌恰）应急检审〔2026〕 号

【注意事项】

1.原则上“一事一批”，高频、量大的可批量审批但需附详细清单。

2.紧急情况下需要当场实施检查的，应当及时报告并补办手续。

3.审批人应当为主要负责人或者分管负责人，不得仅由内设机构负责人批准。

4.非现场检查（视频连线等需要被检查人配合的）必须审批；数据监测等不产生直接负担的可不审批。

文书二：行政检查通知书

编号：（乌恰）应急检通〔2026〕 号

（被检查人名称、统一社会信用代码）：

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规规定，本机关决定对你单位实施行政检查。现将相关事项通知如下：

一、行政执法人员信息

执法辅助人员：□有（ 人） □无

二、行政检查时间及地点

● 时间：2026年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

● 地点：乌恰县 镇（乡） 村（社区）/企业名称：

三、行政检查法律依据

1.《中华人民共和国安全生产法》第六十二条、第六十五条

2.《中华人民共和国突发事件应对法》第五十四条

3.《安全生产违法行为行政处罚办法》第十四条

4.《新疆维吾尔自治区安全生产条例》相关规定

四、行政检查内容及方式

本次检查采取 □查阅复制资料 □询问 □抽样（采样） □现场检查（勘验） □视频连线 等方式，重点检查以下内容（根据实际情况勾选或填写）：

（一）非煤矿山领域

● □矿山开采资质及安全规程执行情况

● □边坡、顶板、排水、通风、支护等关键部位安全管控

● □外包工程安全管理协议签订及承包单位资质核查

● □领导带班下井制度落实情况

● □采空区治理及尾矿库“头顶库”治理情况

（二）危险化学品领域

● □安全生产许可及“三同时”执行情况

● □危险化学品储存分区分类及禁忌物质混存情况

● □有毒可投用及重大危险源监测监控

● □防爆防雷防静电设施检测情况

● □ 加油站“三防”措施及储存环境安全

（三）工贸企业领域

●  □粉尘涉爆企业粉尘防爆措施落实情况

●  □有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则执行情况

● □高处、动火、吊装等危险作业审批及现场监护

● □特种设备定期检测及操作人员持证上岗情况

（四）应急管理领域

● □生产安全事故应急预案制定、备案及演练情况

● □应急救援队伍建立或协议签订情况

● □应急物资、器材设备的配备、维护保养情况

● □汛期山洪地质灾害隐患排查治理情况

● □森林草原防火隐患排查情况

（五）烟花爆竹零售领域

● □零售点是否销售非法产品或专业燃放类烟花

● □存放数量是否超许可证载明范围

● □零售点名称、负责人、场所变更是否重新办证

请你单位如实提供下列材料、物品和必要的工作条件，配合行政执法人员依法开展各项检查活动。如拒不配合检查，将依法承担法律责任。

1. 材料、物品清单：

2. 需要到场配合行政检查的人员：

3. 其他：

五、行政检查频次

☐本次检查系 ☐日常检查 ☐专项检查，年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。

☐本次检查系根据 ☐投诉举报 ☐转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查人申请 ☐媒体曝光 ☐其他 发起的行政检查，不受年度检查频次上限限制。

六、权利告知

（一）如你（单位）发现存在行政检查没有依据、实施主体不具有行政执法主体资格、行政执法人员不出示行政执法证件等违反规定实施行政检查的情形，有权拒绝接受检查。

（二）如你（单位）认为行政执法人员有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避。本机关将在 日内作出是否同意回避的决定并告知，回避申请审核期间不停止行政检查。

（三）你（单位）有权监督行政检查工作全过程，如认为行政检查侵犯你单位合法权益，有权投诉举报、依法申请行政复议或者提起诉讼。

（四）其他：

行政执法主体：乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

行政执法主体联系人、联系方式：

受送达人：签名或者盖章 年 月 日

送达方式和地址：

【注意事项】

1.凡检查必通知。实施行政检查前，应当出具行政检查通知书。情况紧急、需要当场实施检查的，应当口头通知，并及时向行政执法主体负责人报告和补办手续。

2.行政检查同步开展音像记录的，应当在文书中予以说明。

3.文书背面应当印制涉企行政检查“五个严禁”“八个不得”。

4.本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十条、第二十一条及《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，将部分安全生产、应急管理行政执法辅助工作委托乌恰县应急管理局应急服务保障中心实施（委托文号：（乌恰）应急委托〔2026〕1号），受委托单位不得以自身名义独立作出行政处罚、行政强制等正式执法决定。

文书三：现场检查（勘验）笔录

编号：（乌恰）应急检笔〔2026〕 号

检查（勘验）时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

检查（勘验）地点：乌恰县       镇（乡）

行政执法人员：                        执法证号：

行政执法人员：                        执法证号：

执法辅助人员： （如有）

一、被检查（勘验）人基本情况

● 单位名称：

● 统一社会信用代码：

● 法定代表人/负责人： 职务：

● 通知相关人员到场情况：（是否到场，姓名、职务）

二、告知事项

行政执法人员：您好！我们是乌恰县应急管理局的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。

被检查（勘验）人：□已确认/□不确认

行政执法人员：现依法就你单位安全生产及应急管理有关情况进行现场检查（勘验），请协助做好检查（勘验）。针对检查（勘验）中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。（有音像记录的，应当告知音像记录的情况）

被检查（勘验）人：□已知晓/□不知晓

三、现场检查（勘验）情况

（如实记录检查或勘验经过、查明的事实等情况，包括数据、位置、状态、程度等，可附照片、勘验图等）

第 页 共 页

（以下为笔录尾页）

被检查人（现场负责人）阅核后签注：“以上笔录内容我以看过，和我所属一致”。

被检查人（现场负责人）：签名或盖章 年 月 日

在场人（可选）：签名或盖章 年 月 日

见证人（可选）：签名或盖章 年 月 日

检查人：签名 年 月 日

检查人：签名 年 月 日

记录人：签名 年 月 日

【注意事项】

1.检查（勘验）过程同步音像记录的，相关音像资料应当一并归档。

2.记录完成后页面有空白的，应当注明“以下空白”。

3.被检查（勘验）人拒不配合签字的，需注明拒绝的情况和理由，并由两名以上执法人员签字确认。

4.笔录内容有修改的，被检查（勘验）人应当在修改处签名或者盖章确认。

文书四：责令限期整改指令书

编号：（乌恰）应急责改〔2026〕 号

（被检查单位名称）：

经查，你单位存在以下安全生产违法行为/事故隐患：

以上事实，有现场检查（勘验）笔录、照片、询问笔录等为证。

依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，现责令你单位：

☐立即停止违法行为。

☐立即改正违法行为。

☐在 年 月 日前改正上述违法行为/消除事故隐患，改正内容和要求如下：

请于 年 月 日到乌恰县应急管理局（具体承办机构）接受处理，并于 年 月 日前将整改情况书面报告本单位。

如果对本责令改正通知不服，可以在收到本通知之日起60日内向乌恰县人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向乌恰县人民法院提起行政诉讼。

联系人：

联系电话：0908-4622590

单位地址：乌恰县天合路6号

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

当事人：签名或盖章

【注意事项】

1. 违法行为和事故隐患描述应准确、具体，载明引用的法律、法规、规章或标准具体条款。

2. 改正时限由执法人员根据整改难易程度合理确定。

3. 因不可抗力无法按期完成的，单位应于限期届满前10日内提出书面延期申请，本机关自受理之日起5日内书面答复。

文书五：现场处理措施决定书

编号：（乌恰）应急现决〔2026〕 号

（被检查单位名称）：

经查，你单位存在以下重大事故隐患/违法行为：

以上事实，有现场检查（勘验）笔录、照片、询问笔录等为证。

依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等规定，现决定对你单位采取以下现场处理措施：

☐责令从危险区域撤出作业人员。

☐责令暂时停产停业。

☐责令停止使用相关设施、设备。

☐其他：

你单位应当在排除事故隐患后，向本机关提出复查申请，经审查同意后方可恢复生产经营/使用相关设施设备。

如果对本现场处理措施决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向乌恰县人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向乌恰县人民法院提起行政诉讼。

联系人：

联系电话：0908-4622590

单位地址：乌恰县天合路6号

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

当事人：签名或盖章 年 月 日

【注意事项】

1.适用于当场纠正、责令立即排除隐患，或重大隐患排除前/过程中无法保证安全时采取撤出人员、停产停业、停止使用设施等措施。

2.作出现场处理决定应有法律法规依据并载明条款。

3. 违法行为或隐患应分别填写清楚并与处理措施对应，不得漏项。

文书六：整改复查意见书

编号：（乌恰）应急复查〔2026〕 号

复查情况

复查意见

☐已完成整改，同意恢复生产经营/使用相关设施设备。

☐部分完成整改，未完成事项： ，责令继续整改，整改期限至 年 月 日。

☐未完成整改，将依法予以行政处罚。

被复查单位负责人签字： 年 月 日

复查人员签字： 年 月 日

乌恰县应急管理局（印章）

2026年 月 日

【注意事项】

1. 应与责令限期整改指令书、现场处理措施决定书等文书相衔接，事项一致。

2. 复查意见仅限于复查当日现场状况。

3. 表述应准确、客观，不得使用“完全整改完毕”“基本整改完毕”等字样。

文书七：行政检查情况记录表

编号：（乌恰）应急检记〔2026〕 号

【注意事项】

1.检查结果、整改情况及行政处罚决定需按规定在官方网站公示。

2.全程使用执法记录仪记录。

3.全面应用“互联网+执法”系统实现从现场检查方案制定到现场检查程序履行等全流程线上执法。

文书八：行政检查案卷封面

卷内目录

【使用说明】

1.本套文书模板依据司法部《行政检查文书基本格式文本（试行）》（2025年4月印发）和应急管理部安全生产行政执法文书规范编制，结合乌恰县应急管理局执法实际和委托执法相关规定（（乌恰）应急委托〔2026〕1号）制定。

2.《行政检查审批表》《行政检查通知书》《行政检查情况记录表》是行政检查过程中的必备文书；《回避申请决定书》《抽样（采样）通知书》《现场检查（勘验）笔录》《询问笔录》根据实际情况选用。

3.文书应当加盖乌恰县应急管理局印章，不得使用部门内设机构印章。

4.文书编号统一采用“（乌恰）应急+文书简称+〔年份〕+序号”格式，确保唯一性和可追溯性。

5.除《行政检查审批表》外，行政检查文书一式两份，送达被检查人一份，行政执法主体留存一份。

乌恰县应急管理局行政检查文书模板

文书一：行政检查审批表（内部文书）

编号：（乌恰）应急检审〔2026〕 号

【注意事项】

1.原则上“一事一批”，高频、量大的可批量审批但需附详细清单。

2.紧急情况下需要当场实施检查的，应当及时报告并补办手续。

3.审批人应当为主要负责人或者分管负责人，不得仅由内设机构负责人批准。

4.非现场检查（视频连线等需要被检查人配合的）必须审批；数据监测等不产生直接负担的可不审批。

文书二：行政检查通知书

编号：（乌恰）应急检通〔2026〕 号

（被检查人名称、统一社会信用代码）：

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规规定，本机关决定对你单位实施行政检查。现将相关事项通知如下：

一、行政执法人员信息

执法辅助人员：□有（ 人） □无

二、行政检查时间及地点

● 时间：2026年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）