3.基本医疗保险基金不予支付的范围。

 克孜勒苏柯尔克孜自治州人民政府办公室

2025年3月14日

(此件公开发布）

附件1

自治州城镇职工医疗保险政策

一、职工基本医疗保险(含生育)政策

(一)职工基本医疗保险参保缴费

1.参保范围

覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单 未参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以 下简称“灵活就业人员”)可以参加职工基本医疗保险(以下简称 “职工医疗保险”)。

2.缴费基数

(1)在职职工用人单位医保缴费基数为职工工资总额，个  人缴费基数为本人工资收入。个人缴费基数无上限，下限不得低 于上年度自治区全口径城镇单位从业人员平均工资的60%。

(2)灵活就业人员缴费基数按照上年度自治区全口径城镇 单位从业人员平均工资的60%确定。

(3)失业保险代缴职工医保的失业人员缴费基数按照上年 度自治区全口径城镇单位从业人员平均工资的100%确定。

3.缴费费率、方式、年限

(1)缴费费率

在职职工医疗保险单位缴费费率为职工工资总额的8.5%(含生育保险0.5%),个人缴费费率为本人工资收入的2%,灵 活就业人员缴费费率为8%,失业保险金代缴职工医保费率为  8.5%。阶段性降费按照相关文件要求执行。

(2)缴费方式

职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保  险费；灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费； 失业保险金代缴职工医保的失业人员由失业保险金代缴基本医疗保险费，个人不缴费。国家机关、企事业单位职工由单位代扣 代缴。灵活就业人员可通过与银行签订协议实现代扣代缴或到参 保地医疗保险经办机构设立的税务缴费柜台缴费，或通过微信、 支付宝小程序、电子税务“国家医保服务平台APP” 等线上缴费渠  道缴费。

(3)缴费年限

职工医疗保险最低缴费年限为男25年、女20年。最低缴费 年限包括视同缴费年限和实际缴费年限，累计合并计算，实际缴 费年限不低于15年。参加职工医保的个人，达到法定退休年龄 时累计缴费达到自治区规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保 险；未达到自治区规定年限的，可以缴费至规定年限。

(4)个人账户

职工医疗保险单位缴纳的基本医疗保险费不计入个人账户；  单位职工参保个人缴纳2%的基本医疗保险费全部计入个人账户。 符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按基本养老金水平的2%划入，划入额度按照2023年自治区基本养老金平均水平 (87.49元)确定。

4.参保缴费与待遇享受衔接政策

(1)首次参保缴费待遇保障

以灵活就业人员身份首次参加自治州职工医疗保险的参保 人员，设置6个月的医疗保险待遇等待期，在足额连续缴纳职工 医疗保险费满6个月后的次月，按规定享受职工医疗保险待遇。 即缴费6个月以上不足1年的住院报销比例为30%;连续缴费满 1年不满2年的住院报销比例为60%,连续缴费满2年以上的按 正常比例报销。

(2)中断缴费待遇享受期

已参加职工医保的职工，与原单位解除劳动关系后或失业保 险金代缴基本医疗保险期满后，以灵活就业人员的方式参保，其 原缴费年限可合并累计计算。

缴费时间间断3个月(含3个月)以内的，可以补缴，按灵 活就业人员身份享受医疗保险待遇，无等待期。间断时间3个月 以上的，非不可抗力因素外，原则上不能补缴，需重新缴费期满 后，按灵活就业人员身份享受医疗保险待遇。

参保人已连续2年(含2年)以上参加职工医疗保险的，因 就业等个人状态发生变化在职工医疗保险(含灵活就业人员、失 业保险金代缴基本医疗保险费人员)和城乡居民基本医疗保险间切换 参保关系的，且中断时间不超过3个月的(含3个月),缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。

以灵活就业身份参保职工医疗保险中断缴费时间超过3个 月以上(不含3个月),有6个月待遇享受等待期。单位缴费的 职工，缴费次月起享受待遇。失业保险金代缴基本医疗保险的人 员，自代缴当月起就享受职工医保政策，无等待期。

(3)生育参保缴费待遇享受期

足额缴费城镇职工基本医疗保险连续满6个月的单位女职工、灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险费人员次月起 享受生育保险报销政策。单位女职工生育待遇结算或报销前连续 缴费满6个月即可享受生育津贴。生育前缴费未满6个月的单位 女职工、灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险费人员不 享受生育保险及津贴。

(二)职工基本医疗保险住院待遇保障

职工基本医疗保险按照医保目录药品、医用耗材和医疗服务 项目支付范围支付，其中：甲类药品、医用耗材、医疗服务项目 直接按相应支付比例享受基本医疗保险待遇；乙类药品及医疗服 务项目由个人先行自付5%;500元及以下乙类医用耗材，取消 先行自付，直接按相应支付比例享受基本医疗保险待遇；500元 以上的耗材，职工个人先行自付5%;丙类药品、医用耗材、医 疗服务项目不予报销，由个人全部承担。职工医保的统筹年度按 在一个自然年度内(以出院结算时间为准)计算(详见职工基本 医疗保险住院待遇保障表)。

职工基本医疗保险住院待遇保障表

(三)生育医疗保险住院待遇保障

1.生育医疗待遇

(1)对符合国家、自治区计划生育规定，住院分娩的参保职工住院生育医疗费用，按照《职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及《职工基本医疗保险诊疗项目》和《医疗服务设施范围》执行，实行限额(分娩)加公式(按照参照相应等级定点医疗机构住院比例报销)结算。

女职工住院分娩报销费用=限额费用+(总费用-自费部分-限 额部分)×同级医疗机构报销比例

(2)实行计划生育的参保职工生育手术，按照《职工基本  医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及《职工基本医疗 保险诊疗项目》和《医疗服务设施范围》执行，实行限额(流产) 加公式(按照参照相应等级定点医疗机构住院比例报销)结算(详 见职工生育医疗费用限额标准表)。

女职工实行计划生育报销费用=限额费用+(总费用-自费部 分-限额部分)×同级医疗机构报销比例

(3)参保男职工足额缴纳基本医疗保险的，对未就业配偶 生育医疗费用政策范围内医疗保险基金给予50%报销支付。

(4)对符合计划生育政策的女职工保胎发生的住院费按照 80%予以报销。

2.生育津贴待遇

单位女职工依法参加职工基本医疗保险，企业女职工、行政 事业单位女职工基本医疗保险费人员产假期间、计划生育手术休 假期间发放生育津贴。生育津贴按照国家和自治区规定的职工产 假天数计发(顺产产假158天、剖腹产产假173天、流产产假 15天、引产产假42天，每增加一胎产假增加15天),每天计发标准为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30日。参 加职工医疗保险的灵活就业人员纳入生育保险保障范围，不享受 生育津贴。参加基本医疗保险的生育女职工产后可申领1000元 产前补助，未就业配偶的男职工按照50%给予发放500元。

职工生育医疗费用限额标准表

(四)“日间手术”待遇保障

1. “日间手术”统筹基金单次起付标准。“日间手术”统筹基 金单次起付标准按同级定点医疗机构统筹基金住院起付线的  10%确定，即：职工基本医疗保险统筹基金“日间手术”起付线， 州内一级、二级、三级医疗机构首次起付线分别为30元、50元、 70元。“日间手术”起付线不与住院、普通门诊起付线合并累计。

2.“日间手术”结算标准。“日间手术”暂按项目结算，将符合 统筹支付范围的费用按照自治州职工基本医疗保险普通住院支 付比例执行。纳入“日间手术”结算管理的病例，视同一次普通 住院。以后逐步探索“日间手术”按定额结算管理。纳入医保费用

结算的“日间手术”费用，包括“日间手术”住院期间医疗费用， 以及“日间手术”住院前(原则上不超过7天)同 一 医疗机构的 门诊费用(指“日间手术”治疗直接相关的符合医保目录的检查、 检验及术后必要处置费用)。其中门诊费用是指在同一定点医疗 机构发生的且与本次“日间手术”治疗直接相关的门诊术前检查  和化验等费用。费用先行记账，累计计入“日间手术”统一结算。

3.“日间手术”统筹基金累计方式。参保人员进入“日间手术”, 统筹基金累计计入个人住院统筹支付限额。医疗保障经办机构对  定点医疗机构“日间手术”发生的统筹基金支付费用按月结算。

“日间手术”医保费用不占总额控制指标。今后结合实际探索制定 合理的“日间手术”总额控制指标规则。

4.“日间手术”其他情况。参保人实行“日间手术”后，因术 后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者， 应转出“日间手术”病房，转入相应专科病房，其符合规定的“曰 间手术”费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行结 算，支付比例及起付线按我州普通住院执行。医疗费用纳入医保 总额控制管理。

(五)门诊慢性病待遇保障

1. 门诊慢性病病种(39种)

(1)有限额的门诊慢性病29种，分别为高血压Ⅱ期及以上、 冠心病、脑血管病后遗症、糖尿病、肺源性心脏病、癫痫、慢性 肾炎、类风湿关节炎、甲状腺功能异常、帕金森病、阿尔茨海默症、风湿、慢性支气管炎、糖尿病伴有并发症、前列腺增生、重 症肌无力、包虫病、布鲁氏杆菌病、结核病、耐多药结核病、慢 性活动性肝炎、慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎、克汀病(不能办 理)、苯丙酮尿症(不能办理)、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮 喘、慢性心力衰竭、强直性脊柱炎。

(2)无限额的门诊慢性病10种，分别为器官移植后抗排异 治疗、恶性肿瘤门诊治疗、肝硬化、精神病、结缔组织病、血友 病、再生性障碍贫血、白血病门诊治疗、肾病综合症、慢性肾功 能衰竭。

2.门诊慢性病待遇标准。

(1)参保职工患门诊慢性病发生的政策范围内门诊用药费 用，有限额的门诊慢性病在支付限额内由基本医疗保险基金支付 90%,无限额的门诊慢性病单次起付线按照同级定点医疗机构住 院起付线的10%执行(慢性肾功能衰竭单次起付线10元),按照 同级定点医疗机构住院支付比例执行(详见职工基本医疗保险门 诊慢性病病种目录及支付标准)。

(2)参加自治州职工医疗保险患各类门诊慢性病的患者， 均可持定点医疗机构处方，在门诊慢性病定点零售药店购买慢性 病药品，超限价部分由患者自理。在门诊慢性病定点零售药店购 买无限额慢性病药品，按照购药的定点医疗机构住院比例报销 (门慢定点零售药店按照一级医疗机构报销)。职工门诊慢性病 年度内门诊用药、住院限额累计计算。

自治州职工基本医疗保险门诊慢性病病种目录及支付标准

3.重特大疾病待遇鉴定。

对确诊的组织器官移植、恶性肿瘤(含白血病)、慢性肾功   能衰竭透析等三类重特大疾病的城镇职工患者，经个人申请，凭   《自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》、住院病历   (二级以上医疗机构)、诊断证明书等材料，由参保地医保经办  机构即时鉴定、确认，并及时做好患者台账登记以及系统维护录  入，保障参保职工重特大疾病患者及时享受门诊特殊慢性病待遇。

(六)职工门诊共济待遇保障

1.保障内容

(1)普通门诊费用主要保障职工医保参保人员在定点医疗 机构门诊进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、 治疗、购药等费用以及在定点零售药店购药等费用。

(2)门诊特殊慢性病主要保障实行门诊慢特病管理的职工 医保参保人员在定点医药机构治疗、购药发生的政策范围内的检 查、治疗、购药等费用。

       (3)门诊特殊药品费用主要保障职工医保参保人员使用基 本医保目录内的特殊药品进行药物治疗，实行“定患者、定医疗 机构、定医师”管理，在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药 发生的药品费用。

(4)门诊“日间手术”费用主要保障职工医保参保人员在 定点医疗机构通过“日间手术”进行治疗的政策范围内的检查、 治疗、购药等费用。

2.待遇标准

普通门诊统筹基金首次起付标准为同级定点医疗机构住院 起付线的10%。即：州内一级、二级、三级医疗机构起付线分别 为30元、50元、70元。从第二次起降低至首次住院起付线的 5%。即：第二次及以后在州内一级、二级、三级医疗机构起付 线分别为15元、25元、35元。统筹基金支付比例分别为80%、 70%、60%,对符合条件的退休人员支付比例分别再提高5个百  分点。职工普通门诊年度统筹基金最高支付限额为4000元，职 工普通门诊单次最高支付限额为一级医疗机构300元、二级医疗 机构800元、三级医疗机构1300元。

(七)职工结核病待遇保障

1.结核病适用范围：凡参加自治州城镇职工基本医疗保险的 人员，经自治州结核病定点医疗机构和肺结核筛查确诊的肺结核 病患者及耐多药患者。

    2.结核病诊疗项目： 将10种结核病诊疗项目纳入职工基本医疗保险诊疗项目，1.结核感染T 细胞检测；2.结核抗体三项测 定；3.结核耐药基因检测；4.结核分枝杆菌 rpoB 基因及利福平耐 药快速检测；5.结核分枝杆菌基因探针扩增直接试验(MTD);6非无菌体液分枝杆菌快速培养；7.结核菌药敏试验(全自动分析 仪);8.分枝杆菌菌种鉴定；9.结核/非结核分枝杆菌核酸检测；

10.自动细胞离心涂片抗酸染色镜检查。

3.结核病待遇标准：经自治州结核病定点医疗机构和肺结核 筛查确诊的肺结核病患者及耐多药患者，结核病患者基本医疗保 险无起付线及封顶线，门诊检查费用报销比例为100%,住院医 疗费用报销比例为90%。

(八)家庭医生签约服务待遇保障

1.家庭医生签约服务包标准：家庭签约医生服务根据参保人 员意愿确定签约服务包的内容和费用标准，原则上参保人员在选 择基本签约服务包的基础上，只能叠加1项个性化服务包作为签 约服务包内容(详见自治州职工家庭医生签约服务包内容及经费 标准表)。

2.家庭医生签约服务费拨付标准： 家庭医生签约服务费按照 “先预拨部分，后考核结算”的方式，月结算时按30%比例预留， 月预拨付比例为70%。家庭医生签约服务费清算按照年终考核结 果拨付，年终考核分值在90分以上(含90分)的支付比例100%; 90分以下的每降低1分，支付比例下降2个百分点；60分以下  (不含60分)的支付比例为0%;低于预拨比例(70%)的部分需要将预拨金额追回。

3.家庭医生签约服务费结算标准： 家庭医生签约服务费从职 工基本医疗保险基金中支付，计入职工门诊年度统筹累计，家庭 医生签约月结清算，按服务项目结算。家庭医生签约服务的费用 标准根据医疗服务价格变动、服务工作量变化等情况动态调整。

自治州职工家庭医生签约服务包内容及经费标准表

(九)特殊药品待遇保障

1.特殊药品支付标准：门诊特殊药品在定点医疗机构按照同 级定点医疗机构住院报销比例支付，单次起付线按照同级定点医 疗机构住院起付线的10%执行，特殊药品不占定点医疗机构医保 总额控制额度。

2.特殊药品服务管理：门诊特殊药品纳入医疗机构、药店购 药“双通道”管理，定点医疗机构有自治州人民医院、阿图什市人 民医院、阿克陶县人民医院、乌恰县人民医院、阿合奇县人民医 院；按照同级定点医疗机构支付比例报销。“双通道”定点零售药 店按照一级定点医疗机构支付比例报销。

3.特殊药品在医药机构的购药流程

(1)特殊药品在定点医疗机构，患者因病情需要使用特殊 药品时，由特殊药品定点医院医保办复核登记在册，并在平台上 备注备案。参保患者使用已进入赠药流程的特殊药品，医保基金不予支付。

(2)特殊药品定点零售药店为参保患者配药时，须核对医 疗机构的外配处方、患者身份，查看患者历史用药记录和备案表， 留存定点医疗机构处方，并做好登记工作，建档备查。各类注射  剂型特殊药品应在定点医疗机构和特殊药品定点零售药店之间 严格配送交接，只配送当日用量，每次购药记录保存备查。

(3)特殊药品在异地的购药流程。特殊药品纳入异地就医  直接结算范围，办理了异地就医登记备案的参保人员需门诊使用  特殊药品的，符合参保地特殊药品使用流程规定的，按特殊药品  政策报销；因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用的患者， 符合医保限定支付范围的，按统筹地区相关规定审核支付。

(十)异地就医制度

1.转诊转院

(1)参保职工异地转诊就医按照规定实行逐级转诊制度， 对符合转诊条件的病人，因病确需转到州域外、疆域内就医的， 经定点医疗机构诊断并开具转诊转院证明，由自治州三级定点医 疗机构办理转诊转院手续；转诊转院按照同级定点医疗机构住院 报销比例降低5%直接结算。

(2)对重特大疾病患者开通转外就医绿色通道，确诊的组 织器官移植、恶性肿瘤(含白血病)、慢性肾功能衰竭透析城镇 职工患者经个人申请后，由参保地医保经办机构按程序审核后，向确诊患者发放《克孜勒苏柯尔克孜自治州医疗保障重特大疾病  患者转外就医备案绿色通道专用证》。患者因救治需要到州域外、 疆域外定点医疗机构就医的，凭绿色通道专用证可在参保地医保 经办机构现场办理、“国家医保服务平台APP”自主申请办理或拨 打参保地医保热线电话办理转外就医备案手续。办理转诊转院手  续的均按照同级医院住院报销比例降低5%直接结算。

2.非转诊转院：参保患者到自治州以外就医未按规定办理转 诊转院手续的，职工基本医疗保险参照同级定点医疗机构住院费 用报销比例下降20%予以报销。

3.异地就医备案

(1)退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等 通过办理异地就医备案的方式实现在异地长期居住地定点医疗 机构就医结算，报销比例按参保地同级定点医疗机构住院费用报 销。

(2)临时外出就医人员可通过办理临时外出就医备案的方 式实现在临时就医地定点医疗机构就医结算(按参保地同级定点 医疗机构住院报销比例降低20%直接结算)。

(3)可通过参保地医疗保险经办机构柜台、网厅、“国家医 保服务平台APP” 等方式办理异地就医备案手续。异地就医备案 登记后返回参保地或变更就医地时间间隔不得少于6个月。

(4)参保职工急诊、抢救医疗费用报销不受定点医疗机构管理、异地就医备案等限制。因急诊、抢救在非定点医疗机构就 医发生的费用，由医疗机构出具相关证明，对政策范围内医疗费 用按就诊医疗机构级别住院标准报销。除此之外，在非定点医疗 机构产生的费用不予报销。参保职工在定点医疗机构急诊产生的 政策范围内费用，按就诊医疗机构级别住院标准报销。

二、职工大额补充医疗保险政策

(一)参保范围

参加职工基本医疗保险的所有用人单位职工、灵活就业人员、 失业保险金代缴基本医疗保险的失业人员，均需缴纳大额补充医   疗补助保险。

(二)筹资标准

参保职工个人每月缴纳12元，用人单位为职工每人每月缴 纳12元。灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险的失业 人员个人每月缴纳24元。

(三)待遇保障

对职工医保年度支付限额12万元以上32万元(含32万元) 以下政策范围内医疗费用进行报销。12万元以上至22万元(含 22万)按90%报销；22万元以上至32万元按95%报销。

三、职工大病保险政策

(一)参保范围

参加职工基本医疗保险的所有参保人员。

(二)筹资渠道

参保职工个人不缴费，所需资金从职工医保统筹基金累计结 余中筹集，结余不足或没有结余时，从当年筹资缴费中解决。

(三)待遇保障

参保职工经职工基本医疗保障、大额医疗补助(公务员医疗 补助)报销后，政策范围内个人自付费用在2万元以上至5万元 (含5万元)的部分按60%报销，对政策范围内个人自付费用在 5万元以上至10万元(含10万元)的部分按65%报销，对政策 范围内个人自付费用在10万元以上至70万元(含70万元)的 部分按70%报销，年度最高支付限额70万元。

四、职工医疗救助政策

(一)医疗救助对象

医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工，根据 医疗救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象具体是指具有新 疆户籍或参加自治州基本医疗保险的以下四类人员。

1.第一类救助对象。为城乡特困救助供养对象(以下统称特 困人员),孤儿(含事实无人抚养儿童)参照特困人员管理。

2.第二类救助对象。为城乡最低生活保障家庭成员(以下统 称低保对象)。

3.第三类救助对象。为城乡困难低保边缘家庭成员(以下统 称低保边缘对象),以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称农 村易返贫致贫人口)。

4.第四类救助对象。为上述三类人员以外因高额医疗费用支 出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下称因病致贫 重病患者)。

因病致贫重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困 难人员(家庭人均收入低于当地1.5倍最低生活保障标准，且家 庭财产符合最低生活保障家庭认定条件的低收入家庭),按上述 救助对象类别给予相应救助。具有多重身份的救助对象，按照就 高不就低原则实行救助。

(二)医疗救助待遇

1.第一类救助对象： 不设年度救助起付线，政策范围内个人 自付医疗费用给予100%的比例救助，年度封顶线为8万元。

2.第二类救助对象：不设年度救助起付线，政策范围内个人 自付医疗费用给予80%的比例救助，年度封顶线为5万元。纳入  监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、 突发严重困难户)过渡期内参照第二类救助对象待遇执行。

3.第三类救助对象：年度起付标准为上年度城乡居民人均可 支配收入的10%左右确定，政策范围内个人自付医疗费用给予  60%的比例救助，年度封顶线为5万元。

4.第四类救助对象：年度起付标准为上年度城乡居民人均可 支配收入的25%左右确定，政策范围内个人自付医疗费用给予 60%的比例救助，年度封顶线为5万元。

年度医疗救助限额根据自治州经济社会发展水平、人民健康 需求、医疗救助基金支撑能力动态调整，门诊和住院救助共用医 疗救助限额。

(三)倾斜救助待遇

医疗救助对象在异地发生的合规医疗费用按规定纳入医疗 救助保障范围，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然 较重的，给予倾斜救助。

1.第一类、第二类救助对象：年度起付标准为2000元，政  策范围内个人自付医疗费用给予70%的比例倾斜救助，不设年度 封顶线。

2.第三类救助对象：年度起付标准为4000元，政策范围内  个人自付医疗费用给予60%的比例倾斜救助，不设年度封顶线。

3.第四类救助对象： 年度起付标准为8000元，政策范围内 个人自付的住院医疗费用给予60%的比例倾斜救助，不设年度封 顶线。

倾斜救助不计入年度医疗救助限额，定点医疗机构要通过明 确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众 政策范围内自付费用比例。

   (四)建立健全高额医疗费用支出预警监测机制。实施医疗 救助对象信息动态管理。依托农村低收入人口监测平台，做好因 病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫的主动发现机 制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，根据个人年 度费用负担情况，分类明确因病返贫和因病致贫监测标准。重点 监测经基本医保、大病保险保障后个人年度医疗费用负担仍然较 重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。

     1.第一类、第二类救助对象：实时纳入因病返贫预警监测范围；

2.第三类救助对象：监测预警线按当年低保标准进行动态调 整；

3.第四类救助对象：开展高额医疗费用监测，对经基本医保、 大病保险保障后个人医疗费用负担超过一定额度的，建立依申请  救助机制，监测预警线按上年度城乡居民人均可支配收入确定。

五、其他医疗保险政策

(一)公务员医疗补助

1.保障范围

机关(含参公)单位在职职工及退休人员。

2.筹资标准

参保职工所在单位按照职工基本医疗保险缴费基数的3%缴 纳公务员医疗补助，职工个人不缴费，缴费基数的1.5%划入个 

3.待遇保障

参保职工在特殊慢性病门诊和住院基本医疗保险统筹基金 最高支付限额以下按比例由个人自付的医疗费用，对个人自付超 过本人年工资收入1%以上的政策范围内医疗费用给予报销，公 务员医疗补助金报销比例为90%。

4.床位费标准

(1)参加基本医疗保险的人员因病住院，除危重抢救病人 外，每日床位费标准不超过《价格规范》确定的同等级医院普通 病房多人间A 类床位价格。

(2)参加基本医疗保险的县处级干部，属于实行国家公务 员医疗补助待遇的，可住普通病房双人间A 类 、B 类病床，每 日床位费标准不超过《价格规范》确定的同等级医院普通病房双 人 间B 类床位价格。基本医疗保险统筹基金按《价格规范》确 定的同等级医院普通病房多人间A 类床位价格支付，剩余部分 在规定范围内由公务员医疗补助金支付。

(3)参加基本医疗保险的厅级公务员(含享受待遇人员), 可住普通病房双人间A 类、单人间A 类 、B 类病房。住院每日  床位费标准不超过《价格规范》确定的同等级医院普通病房双人  间 B 类床位价格。其中：基本医疗保险统筹基金按《价格规范》 确定的同等级医院普通病房多人间A 类床位价格支付，剩余部  分在规定范围内由公务员医疗补助金支

(二)离休人员医疗保障

1.参保范围

离休人员、老红军、建国以前参加革命工作的，并按照国家、 自治区规定取得离休证书，享受离休待遇人员。

2.保障标准

离休人员医疗门诊费每月不超过5000元门诊报销标准，离  休人员政策范围内费用享受实报实销待遇。建立医疗周转金制度， 按参保归属地每年年初向离休人员发放一定数额的医疗周转金，  老红军及抗日战争时期的离休人员每人每年10000元，解放战争   时期的工作人员每人每年8000元，享受国务院特殊津贴的专家   每人每年6000元。

附 件 2

自治州城乡居民基本医疗保险政策

一 、城乡居民基本医疗保险

(一)城乡居民基本医疗保险参保缴费

1.参保范围

除职工医保已参保人员或按规定享有其他保障的人员以外 的全体城乡居民均应参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居 民医保”)。包括具有自治州户籍或者居住证且未参加职工医保的 人员，自治州大中专院校、中小学、特殊教育学校以及托幼机构 在园幼儿，新生儿。

2.缴费标准

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助的筹资方 式，城乡居民缴费标准按自治区每年规定标准进行征收。

(1)个人缴费：按照不低于自治区最低标准的要求确定本 地区标准。普通城乡居民全额缴纳个人缴费部分；对特困人员(含 孤儿)实行全额资助；对低保对象给予定额资助；对纳入监测范 围的农村易返贫致贫人口(包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、 突发严重困难户)过渡期内参照低保对象给予定额资助；过渡期 内对稳定脱贫人口给予定额资助；定额资助标准统一执行自治区 相关规定

(2)政府补助：财政补贴资金分为中央财政补贴资金、自 治区财政补贴资金和县(市)财政补贴资金。中央财政补贴资金 和自治区财政补贴资金按照国家和自治区的标准给予补助，直接 拨付到居民医保基金账户。

3.缴费方式

(1)新参保人员在办理参保手续时，需携带本人身份证(或 户口本)复印件，到乡镇(街道)服务站办理参保登记。

(2)已办理参保登记的城乡居民，可以通过银行 POS 机 、 微信小程序“新疆税务社保缴费”、支付宝小程序等方式完成缴费。

4.参保缴费与待遇享受衔接政策

(1)集中参保缴费期为上 一 年度的9月1日至12月31 日。 在集中参保期及延长缴费期内参加城乡居民基本医疗保险，缴费后即  可正常享受待遇，不设等待期。对未在居民医保集中缴费期内参 保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其 中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增  加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等  待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4  年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少  于6个月。等待期的计算以个人缴费到医疗保险账户的时间为节  点。对在职职工医疗保险中断缴费3个月内参加城乡居民医疗保  险并缴费的，以及新生儿、医疗救助对象、当年接收安置的退役  军人及其随调随迁的配偶和子女等特殊群体外不设待遇等待期。

当年6月30日以后缴纳当年医疗保险费用的，除特殊群体外， 均不享受各项财政补助，按全额标准进行缴纳。

(2)参保人已连续2年(含2年)以上参加居民基本医疗 保险的，因就业等个人状态发生变化由居民医保切换为职工医保 (主要指灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险费人员) 参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常 享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。职工医保中断缴费时间超 过3个月以上的(不含3个月),有6个月待遇享受等待期，待 遇享受等待期内产生的政策范围内医疗费用，由城乡居民医疗保 险予以报销。待遇享受等待期满后暂停原城乡居民基本医疗保险 参 保 关 系 。

(3)出生90天内新生儿患者未参保的，新生儿的父母应及 时携带户口簿原件及复印件，到户籍地社区(行政村)、医保经 办机构办理参保登记。应及时办理落户手续后携带新生儿住院证 明、母亲生育证明材料(入院或出院诊断证明),前往参保地医 疗保险经办中心办理新生儿患者参保登记手续，确保90天内新 生儿享受医疗保险待遇。90天后仍未参保的，产生的费用不予 报 销 。

(二)城乡居民基本医疗保险住院待遇保障

1. 目录范围：居民基本医疗保险按照医保目录药品、医用耗  材和医疗服务项目确定支付范围，与城镇职工基本医疗保险药品、 耗材、医疗服务项目先行自付比例保持一致。

2.住院起付线及报销比例：一级医疗机构单次起付线为200 元，报销比例为90%;二级医疗机构单次起付线为400元，报销 比例为80%;州域内三级医疗机构单次起付线为600元，办理转 诊转院手续的报销比例为60%;州域外三级医疗机构单次起付线 为800元，办理转诊转院手续的报销比例为50%。65岁以上(含 65岁)参保居民在报销比例基础上统一提高5%。

3.年度限额：参保患者按照入院时人员身份获取待遇参数， 业务核算年度同自然年度保持一致。居民医保的统筹年度按在一 个自然年度内(以出院结算时间为准)计算，城乡居民基本医疗 保险年度封顶限额为8万元。

(三)城乡居民生育医疗待遇保障

对符合国家、自治区计划生育规定，住院分娩按定额给予报  销(详见城乡居民生育医疗费限额标准表)。实行计划生育手术   的参保居民，住院生育医疗费用、计划生育手术费，参照相应等   级定点医疗机构住院比例报销。参保人员因生育引起合并症或并   发症的住院医疗费用，按照城乡居民基本医疗保险有关规定执行。 属于救助对象的，同等享受医疗救助待遇。

城乡居民生育医疗费限额标准表

(四)“日间手术”待遇保障

1.“日间手术”统筹基金单次起付标准。“日间手术”统筹基金 单次起付标准按同级定点医疗机构统筹基金住院起付线的10% 确定，即：城乡居民基本医疗保险统筹基金“日间手术”起付线， 州内一级、二级、三级医疗机构起付线分别为20元、40元、60 元。“日间手术”起付线不与住院、普通门诊起付线合并累计。

2.“日间手术”结算标准。“日间手术”暂按项目结算，将符合 统筹支付范围的费用按照城乡居民基本医疗保险普通住院支付 比例执行。纳入“日间手术”结算管理的病例，视同一次普通住 院。以后逐步探索“日间手术”按定额结算管理。纳入医保费用结 算的“日间手术”费用，包括“日间手术”住院期间医疗费用， 以及“日间手术”住院前(原则上不超过7天)同一医疗机构的 门诊费用(指“日间手术”治疗直接相关的符合医保目录的检查、 检验及术后必要处置费用)。其中门诊费用是指在同一定点医疗 机构发生的且与本次“日间手术”治疗直接相关的门诊术前检查 和化验等费用。费用先行记账，累计计入“日间手术”统一结算。

3.“日间手术”统筹基金累计方式。参保人员进入“日间手术”, 统筹基金累计计入个人住院统筹支付限额。医疗保障经办机构对  定点医疗机构“日间手术”发生的统筹基金支付费用按月结算。

“日间手术”医保费用不占总额控制指标。今后结合实际探索制定 合理的“日间手术”总额控制指标规则。

4.“日间手术”其他情况。参保人实行“日间手术”后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者， 应转出“日间手术”病房，转入相应专科病房，其符合规定的“日 间手术”费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行结 算，支付比例及起付线按我州普通住院执行。医疗费用纳入医保总 额控制管理。

(五)城乡居民普通门诊待遇保障

参加城乡居民基本医疗保险人员在门诊就医的，发生符合规 定的医疗费用，村卫生室(社区卫生服务站)定点医疗机构单次 门诊最高支付限额为30元，城乡居民基本医疗保险基金按90% 比例报销；乡镇卫生院(社区服务中心)定点医疗机构单次门诊 最高支付限额为40元，城乡居民基本医疗保险基金按80%比例 报销；县级定点二级医疗机构单次门诊最高支付限额为50元， 城乡居民基本医疗保险基金按70%比例报销；参保年度内门诊统 筹基金最高支付限额为400元。

(六)城乡居民“两病”门诊待遇保障

按照基层首诊、双向转诊的要求，以乡镇卫生院(社区卫生  服务中心)和村卫生室(社区卫生服务站)为主体，二级医疗机  构为补充。“两病”参保患者发生的政策范围内门诊降血压、降 血糖药品费用由统筹基金支付，在乡镇卫生院(社区服务中心)、 村卫生室(社区卫生服务站)定点医疗机构支付比例为70%;在 县级二级定点医疗机构支付比例为60%。参保年度内高血压最高 支付限额为200元，糖尿病最高支付限额为400元。同时患有高血压和糖尿病限额可合并计算。

(七)城乡居民门诊慢性病待遇保障

1.门诊慢性病病种(39种)

(1)有限额的门诊慢性病29种，分别为高血压Ⅱ期及以上、 冠心病、脑血管病后遗症、糖尿病、肺源性心脏病、癫痫、慢性 肾炎、类风湿关节炎、甲状腺功能异常、帕金森病、阿尔茨海默  症、风湿、慢性支气管炎、糖尿病伴有并发症、前列腺增生、重 症肌无力、包虫病、布鲁氏杆菌病、结核病、耐多药结核病、慢  性活动性肝炎、慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎、克汀病、苯丙酮 尿症、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性心力衰竭、强直性 脊柱炎。

(2)无限额的门诊慢性病10种，分别为器官移植后抗排异 治疗、恶性肿瘤门诊治疗、肝硬化、精神病、结缔组织病、血友 病、再生性障碍贫血、白血病门诊治疗、肾病综合症、慢性肾功 能衰竭。

2.门诊慢性病保障标准

参保居民患者门诊慢性病发生的政策范围内门诊用药、治疗、 检查、检验费用，有限额的门诊慢性病在支付限额内由基本医疗   保险支付90%,无限额的门诊慢性病单次起付线按照同级定点医   疗机构住院起付线的10%执行(慢性肾功能衰竭单次起付线10   元),按照同级定点医疗机构住院支付比例执行(详见城乡居民   基本医疗保险门诊慢性病病种目录及支付标准)。有限额、无限额门诊慢性病年度内门诊用药、住院限额累计计算。

自治州城乡居民门诊慢性病病种目录及支付标准

3.重特大疾病待遇鉴定

对确诊的组织器官移植、恶性肿瘤(含白血病)、慢性肾功   能衰竭透析等三类重特大疾病的城乡居民患者，经个人申请，凭   《自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》、住院病历   (二级以上医疗机构)、诊断证明书等材料，由参保地医保经办   机构即时鉴定、确认，并及时做好患者台账登记以及系统维护录  入，保障参保居民重特大疾病患者及时享受门诊特殊慢性病待遇。

(八)家庭医生签约服务待遇保障

1.家庭医生签约服务包标准： 家庭签约医生服务根据参保人 员意愿确定签约服务包的内容和费用标准，原则上参保人员在选 择基本签约服务包的基础上，只能叠加1项个性化服务包作为签 约服务包内容(详见自治州城乡居民家庭医生签约服务包内容及 经费标准表)。

2.家庭医生签约服务费拨付标准： 家庭医生签约服务费按照 “先预拨部分，后考核结算”的方式，月结算时按30%比例预留， 月预拨付比例为70%。家庭医生签约服务费清算按照年终考核结 果拨付，年终考核分值在90分以上(含90分)的支付比例100%;  90分以下的每降低1分，支付比例下降2个百分点；60分以下  (不含60分)的支付比例为0%;低于预拨比例(70%)的部分 需要将预拨金额追回。

3.家庭医生签约服务费结算标准： 家庭医生签约服务费从城 乡居民基本医疗保险基金中支付，计入城乡居民门诊年度统筹累计，家庭医生签约月结清算，按服务项目结算。购买家庭医生签 约服务的费用标准根据医疗服务价格变动、服务工作量变化等情 况动态调整。

自治州城乡居民家庭医生签约服务包内容及经费标准表

(九)城乡居民结核病待遇保障

1.结核病适用范围：凡参加自治州城乡居民基本医疗保险的 人员，经自治州结核病定点医疗机构和肺结核筛查确诊的肺结核 病患者及耐多药患者。

2.结核病诊疗项目： 将10种结核病诊疗项目纳入城乡居民 基本医疗保险诊疗项目，1.结核感染T 细胞检测；2.结核抗体三 项测定；3.结核耐药基因检测；4.结核分枝杆菌 rpoB  基因及利福 平耐药快速检测；5.结核分枝杆菌基因探针扩增直接试验(MTD);

6.非无菌体液分枝杆菌快速培养；7.结核菌药敏试验(全自动分 析仪);8.分枝杆菌菌种鉴定；9.结核/非结核分枝杆菌核酸检测；

10.自动细胞离心涂片抗酸染色镜检查。

3.结核病待遇标准：经自治州结核病定点医疗机构和肺结核 筛查确诊的肺结核病患者及耐多药患者，结核病患者基本医疗保 险无起付线及封顶线，门诊检查费用报销比例为100%,住院医 疗费用报销比例为90%。

(十)城乡居民特殊药品待遇保障

1.特殊药品支付标准：门诊特殊药品在定点医疗机构按照同 级定点医疗机构住院报销比例支付，单次起付线按照同级定点医 疗机构住院起付线的10%执行，特殊药品不占定点医疗机构医保 总额控制额度。

2.特殊药品服务管理： 门诊特殊药品纳入定点医疗机构管理， 定点医疗机构有自治州人民医院、阿图什市人民医院、阿克陶县   人民医院、乌恰县人民医院、阿合奇县人民医院；按照同级定点医疗机构住院报销比例支付。

3.特殊药品在医药机构的购药流程

(1)特殊药品在定点医疗机构流程。患者因病情需要使用 特殊药品时，由特殊药品定点医院医保办复核登记在册，并在平 台上备注备案。参保患者使用已进入赠药流程的特殊药品，医保 基金不予支付。

(2)特殊药品在异地的购药流程。特殊药品纳入异地就医  直接结算范围，办理了异地就医登记备案的参保人员需门诊使用  特殊药品的，符合参保地特殊药品使用流程规定的，按特殊药品  政策报销；因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用的患者， 符合医保限定支付范围的，按统筹地相关规定审核支付。

(十 一)异地就医制度

1.转诊转院

(1)参保居民异地转诊就医按照规定实行逐级转诊制度， 对符合转诊条件的病人，须逐级转诊，由自治州二级定点医疗机 构(县<市>人民医院)、三级定点医疗机构(自治州人民医院) 办理转诊转院手续。

(2)对重特大疾病患者开通转外就医绿色通道，确诊的组 织器官移植、恶性肿瘤(含白血病)、慢性肾功能衰竭透析城乡 居民患者经个人申请后，由参保地医保经办机构按程序审核后， 向确诊患者发放《克孜勒苏柯尔克孜自治州医疗保障重特大疾病  患者转外就医备案绿色通道专用证》。患者因救治需要到州域外、 疆域外定点医疗机构就医的，凭绿色通道专用证可在参保地医保经办机构现场办理、“国家医保服务平台APP”自主申请办理或拨 打参保地医保热线电话办理转外就医备案手续。

2.非转诊转院：参保患者未按规定办理转诊转院手续的，在 州域内定点医疗机构住院城乡居民参照同级定点医疗机构住院 费用报销比例下降10%予以报销，州域外其他医院统一按参照同 级定点医疗机构住院费用报销比例下降20%予以报销。

3.异地就医备案

(1)异地长期居住人员、外出务工人员、外出就读学生等  参保居民，通过办理异地就医备案的方式实现在异地长期居住地 定点医疗机构就医结算，报销比例按参保地同级定点医疗机构住 院费用报销(规范转诊至三级医疗机构按50%报销)。

(2)临时外出就医人员可通过办理临时外出就医备案的方 式实现在临时就医地定点医疗机构就医结算(按参保地同级定点 医疗机构住院报销比例降低20%直接结算)。

(3)可通过参保地医疗保险经办机构柜台、网厅、“国家医  保服务平台APP” 等方式办理异地就医备案手续。异地就医备案 登记后返回参保地或变更就医地时间间隔不得少于6个月。

(4)参保居民急诊、抢救医疗费用报销不受定点医疗机构 管理、异地就医备案等限制。因急诊、抢救在非定点医疗机构就 医发生的费用，由医疗机构出具相关证明，对政策范围内医疗费 用按就诊医疗机构级别住院标准报销。除此之外，在非定点医疗 机构产生的费用不予报销。参保居民在定点医疗机构急诊产生的 政策范围内费用，按就诊医疗机构级别住院标准报销。

二、城乡居民大病保险 (一)参保范围：参加城乡居民基本医疗保险的所有参保人员。

(二)筹资来源：城乡居民参保个人不缴费，所需资金从城 乡居民医保统筹基金累计结余中筹集，结余不足或没有结余时， 从当年筹资缴费中解决。

(三)待遇保障

一般户经城乡居民基本医疗保险报销后，政策范围内个人自 付费用在12000元以上至15万元(含15万元)部分按65%报销； 15万元以上至30万元(含30万元)部分按70%报销。年度最 高支付限额30万元。特困人员(含孤儿)、低保对象、低保边 缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定 户、边缘易致贫户、突发严重困难户)等特殊群体经城乡居民基 本医疗保险报销后，政策范围内个人自付费用在6000元以上至  15万元(含15万元)部分按70%报销；15万元以上至30万元  (含30万元)部分按75%报销。年度最高支付限额30万元。

(四)激励机制

2025年起对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每 连续参保1年，大病保险最高支付限额相继提高5000元。对当 年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支 付限额5000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不 超过大病保险原封顶线的20%。对断保人员再参保的，大病保险 当年最高支付限额降低5000元。居民发生大病报销并使用奖励 额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

三、城乡居民医疗救助政策

( 一)医疗救助对象

医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的城乡居民，根据 医疗救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象具体是指具有新 疆户籍或参加自治州基本医疗保险的以下四类人员。

1.第一类救助对象。为城乡特困救助供养对象(以下统称特 困人员),孤儿(含事实无人抚养儿童)参照特困人员管理。

2.第二类救助对象。为城乡最低生活保障家庭成员(以下统 称低保对象)。

3.第三类救助对象。为城乡困难低保边缘家庭成员(以下统 称低保边缘对象),以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包 括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称农 村易返贫致贫人口)。

4.第四类救助对象。为上述三类人员以外因高额医疗费用支 出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下统称因病致 贫重病患者)。

因病致贫重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困 难人员(家庭人均收入低于当地1.5倍最低生活保障标准，且家 庭财产符合最低生活保障家庭认定条件的低收入家庭),按上述 救助对象类别给予相应救助。具有多重身份的救助对象，按照就 高不就低原则实行救助。

(二)医疗救助待遇

1.第一类救助对象：不设年度救助起付线，政策范围内个人 自付医疗费用给予100%的比例救助，年度封顶线为8万元。

2.第二类救助对象： 不设年度救助起付线，政策范围内个人 自付医疗费用给予80%的比例救助，年度封顶线为5万元。纳入  监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、 突发严重困难户)过渡期内参照第二类救助对象待遇执行。

3.第三类救助对象：年度起付标准为上年度城乡居民人均可 支配收入的10%左右确定，政策范围内个人自付医疗费用给予  60%的比例救助，年度封顶线为5万元。

4.第四类救助对象：年度起付标准为上年度城乡居民人均可 支配收入的25%左右确定，政策范围内个人自付医疗费用给予  60%的比例救助，年度封顶线为5万元。

年度医疗救助限额根据自治州经济社会发展水平、人民健康 需求、医疗救助基金支撑能力动态调整，门诊和住院救助共用医 疗救助限额。

(三)倾斜救助待遇

医疗救助对象在异地发生的合规医疗费用按规定纳入医疗 救助保障范围，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然 较重的，给予倾斜救助。

1.第一类、第二类救助对象： 年度起付标准为2000元，政 策范围内个人自付医疗费用给予70%的比例倾斜救助，不设年度 封顶线。

2.第三类救助对象：年度起付标准为4000元，政策范围内个人自付医疗费用给予60%的比例倾斜救助，不设年度封顶线。

3.第四类救助对象：年度起付标准为8000元，政策范围内 个人自付的住院医疗费用给予60%的比例倾斜救助，不设年度封 顶线。

倾斜救助不计入年度医疗救助限额，定点医疗机构要通过明 确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众 政策范围内自付费用比例。

(四)建立健全高额医疗费用支出预警监测机制。实施医疗 救助对象信息动态管理。依托农村低收入人口监测平台，做好因 病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫的主动发现机 制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，根据个人年 度费用负担情况，分类明确因病返贫和因病致贫监测标准。重点 监测经基本医保、大病保险保障后个人年度医疗费用负担仍然较 重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。

1.第一类、第二类救助对象：实时纳入因病返贫预警监测范围；

    2.第三类救助对象： 监测预警线按当年低保标准进行动态调整；

3.第四类救助对象： 开展高额医疗费用监测，对经基本医保、  大病保险保障后个人医疗费用负担超过一定额度的，建立依申请救   助机制，监测预警线按自治州上年度城乡居民人均可支配收入确定。

附 件 3

基本医疗保险基金不予支付的范围

一 、应当从工伤保险基金中报销的。

二 、应当由第三人负担的。

三 、应当由公共卫生负担的。

四 、在境外就医的。

五 、体育健身、养生保健消费、健康体检。

六 、国家规定的基本医疗保险不予报销的其他费用(医疗事 故、交通事故、故意伤害等)。

七、 遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。