单 位 名 称

开 户 银 行

单 位 性 质

帐      号

负 责人姓名

联 系 电 话

经 办人姓名

邮 政 编 码

单 位 地 址

收  费  项  目

计费单位

收费标准

批准收费的机关及文号

备   注

收  费  项  目

计费单位

收费标准

批准收费的机关及文号

备  注

申

请

单

位

意

见

                                               (公章)

单 位 负 责 人                     年   月   日

业务主管部门意见

(公章)

                                             　年   月   日

价格主管部门意见

                                                           (公章)

负责人：        年   月  日  

审核人

经办人